各乡镇、县属各部门、各有关社会组织：

为规范淳安县医保“暖心无忧”基金管理，淳安县医疗保障局、淳安县民政局联合制定了《淳安县医保“暖心无忧”基金使用办法（试行）》。现予以印发，请遵照认真执行。

淳安县医疗保障局 淳安县民政局

2024年5月30日

淳安县医保“暖心无忧”基金管理使用办法

（试行）

为全面解决因病致贫、返贫问题，切实推进公共服务优质共享，助力浙江高质量发展,建设共同富裕示范区，根据《中华人民共和国慈善法》《浙江省人民政府办公厅关于印发浙江省构建因病致贫返贫防范长效机制实施方案（2022-2025年）的通知》(浙政办发〔2022〕42号)、《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52号）、《淳安县医疗保障局等十部门关于建立淳安县困难家庭医疗费用负担封顶制的实施方案》（淳医保发〔2024〕1号）等文件精神，设立淳安县医保“暖心无忧”基金，并结合工作实际制定本办法。

本基金由县医疗保障局、县慈善联合总会共同发起设立，建立联席会议制度研究落实资金募集、基金使用和监管，联席会议成员为困难家庭医疗费用负担封顶制工作领导小组成员单位负责人，联席会议由县医疗保障局负责召集，资金管理由县慈善联合总会负责。

基金性质为公益性基金，必须坚持遵照法律法规，规范基金使用原则，严格审批程序，强化监督管理，确保基金使用安全并取得社会效益。

一、基金筹集管理

（一）资金筹集来源

1.社会捐赠；

2.政府补助；

3.基金合法收入；

4.其它合法收入。

资金筹集过程中，引导我县惠民型商业补充医疗保险承保公司和定点医药机构等社会力量积极参与医保“暖心无忧”基金的筹集。

（二）基金资金管理

本基金为淳安县慈善联合总会的定向基金，在县慈善联合总会账户内独立核算，所有定向捐赠的医保“暖心无忧”基金都纳入该账户。专项基金管理费用按有关规定列支，总费用原则上不超过该专项基金年度总支出的10%。

二、基金使用范围和标准

（三）本基金主要用于化解经基本医保、大病保险、医疗救助及相关部门政策救助和其他组织帮扶补助后仍困难的困难群体合理医疗费用。

1.困难群体认定。持有效期内本县民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的基本医疗保险参保人员。

2.合理医疗费用。困难群众在定点医药机构就诊发生的经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政策性商业保险结算并享受各类医疗补助后由个人承担的合理医疗费用。合理医疗费用原则上以医保结算系统中的数据为准。

（四）下列费用不纳入本基金救助：

1.《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定不纳入基本医疗保险支付范围的医疗费用；

2.列入负面清单的医疗费用；

3.违法违规行为产生的医疗费用。

（五）救助标准

1.持有《特困人员救助供养证》的在册对象个人合理医疗费用负担封顶0.5万元，超出部分由医保“暖心无忧”基金救助。

2.持有《最低生活保障家庭证》的在册对象家庭合理医疗费用负担封顶3万元，超出部分由医保“暖心无忧”基金救助。

3.持有《最低生活保障边缘家庭证》的在册对象家庭合理医疗费用负担封顶5万元，超出部分由医保“暖心无忧”基金救助。

以上标准救助资金总量超出基金年度资金总量时，由县慈善联合总会和县医疗保障局共同发起各成员单位再次募集筹款，保障基金正常运行。

原则上本基金年度内可申报救助一次，一般在第二季度实施。

三、申报和资助方式

（六）申报和资助方式

1.主动发现。县医保经办机构原则上每年4月份在“浙江省医疗保障信息平台”数据库提取上年度困难群众医疗费用数据，经筛选对符合医疗费用负担封顶条件的对象，按程序落实梯次减负后，进行人员和数据汇总。

2.自主申报。由本人自主收集《杭州市基本医疗保险参保人个人医疗费用查询单》，填写《淳安县医保“暖心无忧”基金申请表》，通过所在乡镇提交申报，医保经办机构收到申请后，经审核对符合医疗费用负担封顶条件的对象，按程序落实梯次减负后，进行人员和数据汇总。

3.资助方式。主动发现和自主申报的对象，经县医保经办机构填写淳安县医保“暖心无忧”基金审核汇总表进行初审，提交联席会议审定，经社会公示后，由县慈善联合总会社会化发放拨付。

（七）基金使用遵循公正、公平、公开的原则，不得重复申报、虚假申报。违反规定申领或使用基金，一经查实按相关法律法规、规章制度处理。

四、其他

（八）基金运行中遇到重大事项和特殊情况的，需经联席会议研究确定后执行。

（九）荣誉奖励。对积极参与医保“暖心无忧”基金筹集的单位和个人，县民政局、县医疗保障局等困难家庭医疗费用负担封顶制工作领导小组成员单位在各类评优评选中予以优先推荐，并由县慈善联合总会依法依规开具捐赠发票。

（十）建立基金使用年报制度。在定期向社会公开基金使用年报基础上，通过信函、短信、电子邮件等方式向捐款单位或个人通报其捐助资金使用情况。

（十一）本办法为试行办法，由县医疗保障局和县慈善联合总会负责解释。本办法自基金成立起试行一年。

淳医保发〔2024〕4号-淳安县医疗保障局 淳安县民政局关于印发《淳安县医保“暖心无忧”基金使用办法（试行）》的通知(2).pdf