附件2

纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂“8·22”一般机械伤害事故调查报告

2023年8月22日22时42分许，纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂在维修粉碎机过程中，发生粉碎机前边盖滑脱向后倒，造成1名机修工受伤，经抢救无效死亡，直接经济损失120.6万元。

事故发生后，县政府高度重视，常务副县长袁某作出指示，要求全力抢救受伤人员，尽最大努力减少人员伤亡；要深入细致开展善后处理，做好伤亡人员家属关怀等工作。县安委会副主任陈某率公安、工信、应急等有关部门和雍熙街道办事处相关人员赶赴现场处置。

2023年9月1日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规规定，县人民政府成立了由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会等部门组成的事故调查组，并邀请县纪委监委参加，依法对事故开展调查、取证、分析、认定等工作。

2023年9月4日，毕节市安委办对该起事故进行挂牌督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求，通过现场勘查、调查取证和科学分析，现已查清事故发生的经过、原因和性质，并针对调查中发现的问题提出了防范措施建议。

经调查认定，纳雍县雍熙街道苦李河新型节能砖厂“8·22”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂基本情况

2015年5月30日，纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂取得工商营业执照，统一社会信用代码为9＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊P，经营者为庄某雄，类型为个体工商户，经营场所为纳雍县雍熙街道苦李河村。2016年6月技改扩能为3000万块／年，2016年11月建成投产至今。砖厂有管理人员7人（厂长庄某雄，安全员庄某，生产线管理员庄某，机修工田某行和张某庆，职业卫生管理员徐某，库房管理员赵某友），工人14人。

（二）事故发生经过

2023年8月22日8时10分许，生产线管理人员庄某在砖厂厂房安排机修工田某行和张某庆更换粉碎机旧护板，安排完工作后，庄某就去料场维护挖掘机。

8时15分许，机修工田某行和张某庆从厂房搬运粉碎机新护板（共15块）到粉碎机处（厂房距离粉碎机约50米），9时许搬运完毕。

9时20分许，张某庆到距离粉碎机约8米处的启动柜对粉碎机进行断电。

9时25分许，田某行和张某庆开始拆粉碎机前后扇边盖（每扇重约1000kg）的固定螺丝，拆完螺丝后，庄某用挖掘机斗孔牵引套在边盖上的钢丝绳把粉碎机的前后边盖打开。

10时50分许，田某行和张某庆开始更换前边盖内护板，18时30分许，前边盖护板更换结束，下班吃饭休息。

20时10分许，田某行、张某庆和庄某来到粉碎机处，进行分工，田某行负责使用2T滑轮进行前边盖复位，张某庆和庄某负责紧电机皮带（4条三角皮带），田某行距离张某庆和庄某工作的位置约5米。

20时15分许，田某行进行前边盖复位准备工作，把滑轮一端（葫芦端）挂钩钩在前边盖的上部固定耳朵上，把滑轮的松紧链套在粉碎机中柱中部用12号铁丝做成的6股铁丝环外部接头上（滑轮的松紧链未从铁丝环内穿过），滑轮的松紧钩和（葫芦端）挂钩一起钩在前边盖的上部固定耳朵上。前边盖复位准备工作完成后，田某行站在前边盖右侧开始拉紧滑轮（葫芦），前边盖开始翻转复位，前边盖复位到约一半的位置时，为了便于使劲，田某行站到前边盖的后面拉葫芦的手拉链。

22时42分许，随着前边盖进一步复位，葫芦松紧链的受力越来越大，套在粉碎机中柱中部铁丝环外部接头上的松紧链突然从铁丝环外部接头上滑落，前边盖失去复位拉力，在重力的作用下向后倒，砸中田某行胸部，田某行因胸部受重击昏迷倒在前边盖右侧的地上，事故发生后，砖厂相关人员就把田某行送纳雍新立医院抢救。

（三）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡。死者田某行，男，57岁，身份证号：5＊＊＊＊＊1965＊＊＊＊＊＊＊2，云南省文山壮族苗族自治州马关县马白镇花枝格村九组村民。此次事故造成经济损失120.6万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，庄某、张某庆、庄某把田某行送到纳雍新立医院进行抢救。

23时10分许，田某行经抢救无效死亡。

23时25分许，纳雍殡仪馆殡葬车把田某行尸体拉去纳雍殡仪馆存放。

23时30分许，砖厂厂长庄某雄向雍熙街道办事处领导电话报告发生事故。

23时55分许，雍熙街道办事处组织相关人员到达纳雍殡仪馆开展善后处置工作。

随后，县应急、公安等部门赶到纳雍殡仪馆参加善后处置工作。经砖厂和死者家属协商，签订了赔偿协议。目前，死者遗体已运回云南老家，按当地习俗进行了安葬，善后处置工作结束。

三、事故直接原因

此次事故的直接原因是纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂未执行维修粉碎机安全生产规章制度和操作规程，未制定维修粉碎机安全技术措施，在维修粉碎机过程中，放任机修工田某行凭借经验操作，致使粉碎机前边盖突然滑落砸中田庆行胸部，造成田某行伤亡，导致事故发生。

四、相关部门履职情况

（一）纳雍县应急管理局

2023年以来，纳雍县应急管理局认真履行安全生产法律法规和县人民政府赋予的安全监管职能职责，以《中华人民共和国安全生产法》和《贵州省安全生产条例》等法律法规为主线，以风险分级管控和隐患排查治理为重点，以督促企业落实主体责任为核心，严格履行安全监管法定职责，加大执法检查处罚力度。截至目前，研究部署安全生产工作11次，制定《纳雍县工贸行业重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》，检查工贸行业企业44家次（其中检查纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂3次），查出安全隐患182条（其中查出纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂安全隐患9条），行政罚款2万元，督促整改安全隐患182条，符合《纳雍县应急管理局2023年度安全生产行政执法计划》和“双随机、一公开”监管的相关要求。

（二）纳雍县工业和信息化局

2023年以来，纳雍县工业和信息化局召开安全生产专题会51次，开展警示教育77次。制定《2023年度安全生产工作方案》《2023年度安全隐患大排查大整治工作方案》《安全生产“打非治违”工作方案》《工信领域重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》等20份，发放安全宣传资料1000余份。围绕安全生产领域存在的问题短板和薄弱环节，开展安全检查督查70余人次，下达执法文书103份，发现并督促整改安全隐患　243条（其中检查纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂2次，查出安全隐患9条），符合《2023年度安全检查计划》的相关要求。

（三）纳雍县雍熙街道办事处

2023年以来，纳雍县雍熙街道办事处履行推进安全生产属地管理工作，召开安全生产专题会15次，制定《2023年度安全生产工作方案》《重大事故隐患专项排查整治2023行动工作方案》等，围绕安全生产领域存在的问题短板和薄弱环节，开展安全检查120余人次，发现并督促整改安全隐患143条（其中检查纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂3次，查出安全隐患3条），符合《2023年度安全检查计划》的相关要求。

五、事故暴露的问题

本起事故中，相关部门依法履行了监管职责，但在对事故的调查中，发现仍存在一些不容忽视的问题。

（一）纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂安全意识淡薄

该砖厂存在未对新上岗人员田某行进行安全生产教育和培训合格就上岗作业；在维修粉碎机过程中，未执行本厂相关安全生产规章制度和操作规程，安全员未现场盯守情况，反映出该砖厂存在安全生产意识淡薄的问题。

（二）有关部门存在的不足

纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂存在未对新上岗人员田某行进行安全生产教育和培训合格就上岗作业；在维修粉碎机过程中，未执行本厂相关安全生产规章制度和操作规程，安全员未现场盯守情况，反映出纳雍县应急管理局、纳雍县工业和信息化局和纳雍县雍熙街道办事处督促纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂落实安全生产主体责任力度仍不足，安全宣传工作未到位。

六、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对事故企业的处理建议

纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂未执行维修粉碎机安全生产规章制度和操作规程，未制定维修粉碎机安全技术措施，在维修粉碎机过程中，放任机修工田某行凭借经验操作，致使粉碎机前边盖突然滑落砸中田某行胸部，造成田某行伤亡，导致事故发生，对事故发生应负责任。根据《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条之规定：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；．．．”，建议由纳雍县应急管理局给予纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂处以叁拾万元（300000.00）人民币罚款。

（二）对有关部门的处理建议

纳雍县应急管理局、纳雍县工业和信息化局和纳雍县雍熙街道办事处督促纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂落实安全生产主体责任力度仍不足，安全宣传工作未到位。建议纳雍县应急管理局、纳雍县工业和信息化局和纳雍县雍熙街道办事处向纳雍县人民政府作出深刻书面检讨。

（三）对事故企业有关责任人员的处理建议

庄某雄，雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂主要负责人，安全意识淡薄，在维修粉碎机过程中，未执行维修粉碎机安全生产规章制度和操作规程，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项：“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”，对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；．．．”，建议由纳雍县应急管理局对其处以2022年年收入百分之四十的罚款，计壹万零捌拾元（10080.00）人民币。

七、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取本次事故教训，举一反三，进一步加强全县新型节能砖厂安全生产监督管理工作，有效防止类似事故再次发生，特提出以下防范措施：

（一）提高认识。全县新型节能砖厂安全生产形势十分严峻，要进一步提高认识，深入剖析新型节能砖厂安全生产中存在的突出问题和薄弱环节，采取强有力措施，有效防范化解各类安全风险。

（二）强化安全管理，严格执法。要结合安全生产重大事故隐患专项整治2023行动工作，把重大事故隐患整治抓早、抓细、抓实，坚决查处一切非法违法行为，要切实加大执法力度，始终保持常态化打非治违的高压态势，对各类违法行为真抓、严管、重罚，决不姑息迁就、不走过场。

（三）强化企业落实安全生产主体责任。督促企业建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，防止发生事故。

纳雍县雍熙镇苦李河新型节能砖厂

“8·22”一般机械伤害事故调查组

2023年9月13日