始于上世纪七十年代的中国改革开放政策，创造了中国三十多年经济高速发展的奇迹，赢得了全世界的瞩目和赞誉。然而，改革之路无穷尽，党的十八大以来，中国又开始了新一轮的改革进程。这一轮的改革，进一步拓展了改革的深度和广度，其中，涉及医疗领域改革的探索和试点，在全国逐步拉开。

2018年9月27日，全国县级公立医院改革现场会在山西运城召开。作为先行者，山西省119个县已全部推行县乡医疗卫生机构一体化改革，被誉为县级医疗改革的“探索者”。

2019年8月30日，国家卫生健康委、国家中医药管理局正式发布了《关于印发紧密型县域医疗卫生共同体建设试点省和试点县名单的通知》，全国县域紧密型医共体建设试点县名单正式出炉，567个县（区）入选，湖南省桑植县就是其中之一。

经过两年多的酝酿和筹备，2022年4月28日，一家整合了县人民医院、县中医院、妇幼保健院及23家乡镇卫生院的超级“县域医共体”——桑植县总医院挂牌成立了。

评价一项改革事业的成功与否，不外乎经济效益和社会效益两个维度。那么，从去年挂牌到现在，已经过去近一年半的时间，桑植县的“医共体”改革成效如何？桑植县总医院办公室给记者提供了一组数据：2022年底全县首次实现医保基金扭亏为赢，节余医保基金589万元。2023年1至6月县级住院基金消耗同比下降2.4%、乡镇卫生院基金消耗增长34.27%。较医改前相比，县域内就诊率同比提高了11.7%，达到了90.1%；基层就诊率同比提高了3.7%，达到了63.5%；门诊人均次费用降低13.8%；住院人均费用降低10.9%；群众整体就医负担每年每人次下降253元。

数据是最好的说明。通过以上数据分析可以看到，在实施医改的当年，桑植县便扭转了医保基金入不敷出的局面，医保基金有了结余。与医改前相比，2023年上半年县域内就诊率同比提高了两位数，说明有病转上一级医院或者外地就诊的情况大大下降了。门诊人次费用和住院人均费用均实现了两位数的下降，这对于减轻群众就医负担是个了不起的成绩。

总体来说，桑植医改所取得的成绩是令人可喜的。那么，桑植县实施医改有哪些值得总结和借鉴的经验呢？

整合资源：建立新型“医共体”

医改的第一步工作就是机构的整合。由县人民医院、县民族中医医院牵头，联合县妇幼保健院和23家乡镇卫生院及 252家村卫生室，组建“桑植县总医院”，实现了“六统一”：行政统一、人员统一、财务统一、业务统一、绩效统一、药械统一。为了减少改革带来的震动，还确立了 “四不变”原则：总医院成员单位所有制性质、人员隶属、资产归属、资金投入渠道保持不变。“医共体”的组建，打破了条块分割、各自为政、相互竞争的不良局面，使县、乡、村三级医疗机构真正成为“一家人”。县人民医院加挂“县总医院”牌子，县民族中医医院、县妇妇幼保健院分别加挂“总医院院区”牌子，各乡镇卫生院加挂“县总医院分院”牌子。

牌子挂起来了，机构统一了，下一步就是内部管理架构的调整。桑植县成立县总医院党委，实行党委领导下的院长负责制。搭建县总医院内部架构，按照“一体化管理、中心化运营”的原则，成立了消毒供应、院前急救、健康管理、医学检验、妇女儿童管理、远程会诊、病理诊断、放射诊断及超声心电等9个业务中心。总医院机关则设立了行政管理、医疗业务、公共卫生管理、信息管理、财务管理、药械管理、医保管理、人力资源管理等12个管理部门，对成员单位实行集中管理。

建立“医共体”之前，由于县里几家医院各自为政，设置的诊疗科室难免交叉重叠。医改后，优化资源配置，按照“大专科、小综合”原则，对县直院区相关业务科室整合重组，充分发挥各院区优势特色，做大做强重点专科，做优做精特色科室，形成错位发展、优势互补的格局。根据人口分布和群众就医流向，优化基层医疗卫生资源配置，将拥有地域优势的三家乡镇卫生院陈家河、官地坪、芙蓉桥和澧源镇卫生服务中心确定为县域医疗次中心，使其成为县域内片区医疗诊治中心、急救中心和公共卫生中心，辐射周边乡镇。依托信息化积极发展远程医疗服务，提升基层诊断水平。

三项改革：牵住医改“牛鼻子”

改革千头万绪，得抓关键要素。桑植县首先从改革医保支付方式上着手。按照 “总额包干、超支不补、结余留用”的原则，将医保基金扣除10%的风险金和县域内定点民营医疗机构等费用后，统一打包给县总医院，实行按月预付、季度评估、年终结算，推动医疗机构由被动监管向主动控费转变，推动总医院各成员单位“利益共同体”的形成。

为了使改革实现双赢：一方面让老百姓看病费用下降，一方面又要使一线医务人员待遇上升，县总医院推动了人事薪酬制度改革。实行“基本编制＋员额管理”模式，新增员额编863名，有效破解人力资源不足等问题，尤其是高级专业人才不足的发展瓶颈问题。岗位管理上，总医院拥有用人自主权，可以“按需设岗、竞聘上岗”。薪酬方面总医院在人社部门核定薪酬总量的基础上，允许成员单位的医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后，将收支结余部分的70%用于绩效分配，30%留作卫生事业再发展基金。总医院薪酬分配实行管理岗位“年薪制”、全员“工分制”管理模式，充分体现多劳多得、优绩优酬。

改革的另一个着力点是解决药品领域突出问题，确保群众用药合理、用药实惠、用药安全。总医院成立了药事管理委员会，出台《总医院药品集中带量采购工作方案》和《总医院药品、耗材目录》，建立健全供应配送链条，实行统一结算支付，有效破解药品耗材价格虚高、基层保供不稳定等问题。2022年全年统一采购药品达1200余种，节约采购成本2500万元，综合降价比例达20%。

为了完善行业内部监督体系，总医院药事管理委员会下属若干管理小组，实行“小组交叉检查、组内互相监督”相结合，定期核查药品、耗材台账及出入库情况，坚决斩断网外采购行为。制定评价专家组下临床、下分院督导机制，每月例行处方点评，及时纠正不合理诊疗用药行为。完善社会监督体系，搭建投诉举报平台，及时有效处理群众投诉纠纷。

强身健脑：服务贯通“县乡村”

加强县级医院能力建设，做强“大脑”。聚焦深度合作，实现“借梯上楼”，总医院分别与中南大学湘雅二医院、邵阳正大骨伤专科医院、湖南中医药大学第二附属医院、湖南省中医研究院附属医院组建医联体，建立专科联盟，通过临床带教、业务指导、教学查房等多种形式，有效提升县级医院综合服务能力。建成县域胸痛中心、卒中中心、危重孕产妇急救中心，健全全县危急重症救治网络体系，解决群众看病难的痛点。加大重点学科人才培养和上级优质医疗资源引进力度，为大病不出县提供技术支撑。县总医院成立以来，上级医院对总医院对口支援帮扶8批，派驻专家32名，开展临床教学讲课277次、开展疑难病例讨论253次、开展重大手术112台次。

如果把总医院比作“大脑”，那么乡镇医院就是“四肢”。为了推进基层服务能力提升，活血“四肢”，总医院建立 “双向交流”工作机制，下派业务骨干到乡镇卫生院坐诊、查房、手术示范等，乡镇卫生院业务骨干到总医院进修学习，提升基层医疗队伍素质。2022年总医院共向乡镇累计派出专家883人次，开展现场教学和技能培训3960人次，提供医疗技术指导3117人次；参与和指导手术396例，门诊坐诊4900余次。2022年8月，桑植县陈家河镇老人彭兰秋，上山割牛草不慎摔伤，被陈家河镇卫生院诊断为锁骨骨折。因老人年纪大、行动不便，镇卫生院向桑植县总医院求助，随后，优质医疗团队赶到镇卫生院，联合为老人开展手术治疗。

同时，实施“乡村检查、县级诊断、结果共认”分级诊疗模式，推进5G远程诊疗，成立医学影像、超声心电、临床检验等9大业务共享中心和会诊中心；出台《县级医院医务人员驻乡驻村管理办法》，组织“赶集医生”“蹲点医生”“周末医生”“下午医生”到基层坐诊。截至目前，乡镇卫生院累计上转患者1823人次，县级医院累计下转患者2779人次，初步实现小病在乡镇、大病重病有序上转的目标。

村级医务室是打通医疗服务的最后一公里。总医院优化设置中心村卫生室166所，村卫生室医疗服务实现全覆盖；高血压及Ⅱ型糖尿病患者基层规范管理率均达75%，高出国家标准15个百分点；持续做细家庭医生签约服务，组建“1+1+N”家庭医生服务团队128个，脱贫人口、计生特殊家庭、四类慢病人群签约、履约率达到了100%。

政府站台：构建医改 “强后盾”

从全国县域医共体建设的推进过程来看，一些地区抱着完成政治任务的心态，做好面子工程，把推进任务甩给医院或主管部门，改革往往“雷声大雨点小”。桑植县却做到了“高位推动”，县委书记曹飞、县长梁高武任医改领导小组双组长，亲自研究、周密部署。医改各成员单位压实责任，各司其职、紧密配合，医疗、医药、医保密切联动，从而保证了县域“医共体”建设扎实推进。医改领导小组先后出台了《桑植县医疗卫生县乡一体化改革实施方案》《桑植县总医院薪酬制度改革实施方案》《桑植县总医院经费财政保障方案》等一系列政策文件，为推进“县域医共体”高质量建设和发展提供基本遵循、技术支撑和政策保障。尤其是不吝啬财政投入，近三年来，县财政累计投入财政资金5.8亿元，县直医疗机构、23所乡镇卫生院和252所村卫生室全面提质；乡镇卫生院按“一类事业单位”的标准按编制足额落实财政保障。这对于一个90%的开支依靠上级财政转移支付，一年财政本级收入还没有5.8亿元的穷县，实在难能可贵。

为了给“医改”创造一个良好的外部环境，桑植县还推动医疗市场监管法治化。出台《紧密型医疗联合体医保基金总额付费实施方案》，确保“两定”机构的申报审核验收复查等程序有政策可依、有依据可循；完善医保基金运行预警、智能审核、信用评价等机制，由系统自动识别违规数据5572人次，拒付金额157.4万元；开展欺诈骗保集中整治活动，行政处罚定点医药机构52家、商业保险公司2家，退回违规资金239万元，行政处罚193万元，“诈骗医保基金”乱象得到有效遏制。

另一方面，推动基层政务服务标准化，加大财政保障力度。村医年平均收入从2020年的2.9万元上升到6万元，有力维护了队伍稳定。医保队伍按“一乡三人、一村一人”配置，制定窗口服务细则表，制作医保报销流程图，下放12项权限到乡镇、4项到村，实现医保服务事项“放得下、接得住、办得好”。在乡村一级全面普及“智能公卫系统”移动办公，实现随访、体检、签约等医防融合服务“一站式”上传，“数据多跑路，工作人员少跑路”成为常态。

通过一年多的改革实践，桑植县城乡医疗一体化建设显现了可喜的气象。总医院“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式初步形成，百姓可接受、财政可承担、基金可运行、医院可持续的良性发展格局基本构建。2022年，桑植县荣获湖南省政府深化医药卫生体制改革成效明显真抓实干督查激励表彰。红网、新湖南、《新湘评论》和《半月谈》等省级、国家级媒体，均对桑植的医疗改革做了深入报道。

“医改实现了三个转变：一是推动医疗机构由被动监管向主动控费转变，二是医院服务由被动治疗向治未病转变，三是医疗资源由过度集中县城向乡镇转变。四个提升是，医疗考核指标稳步提升，医疗服务能力显著提升，群众满意度大幅提升，政府满意度得到提升。”桑植总医院院长刘国华说。